Odvolací soud v USA řeší spor Humany s HHS o pravidla auditů Medicare Advantage

Spor mezi pojišťovnou Humana a americkým ministerstvem zdravotnictví a sociálních služeb (HHS) ohledně pravidel pro audity plánů Medicare Advantage pokračuje u odvolacího soudu. Případ, vedený pod názvem Humana v. Kennedy, se týká takzvaného pravidla RADV (risk adjustment data validation), které upravuje způsob, jakým federální vláda kontroluje a validuje data používaná pojišťovnami k výpočtu plateb v rámci programu Medicare Advantage.

Humana ve své žalobě tvrdí, že finální podoba pravidla pro audity se výrazně odchyluje od původně navrhovaného znění. Podle pojišťovny tak zúčastněné strany, including samotná Humana, nebyly o zásadních změnách řádně informovány a neměly dostatečnou možnost se k nim vyjádřit před jejich zavedením do praxe. Tento postup podle žalobkyně odporuje standardním procesním pravidlům, která vyžadují veřejnou konzultaci před přijetím závazných administrativních norem.

Spor má již delší historii. V září 2025 federální soudce rozhodl ve prospěch Humany a pravidlo RADV zrušil s odůvodněním, že HHS při jeho zavádění nepostupovalo v souladu se zákonem. Ministerstvo zdravotnictví se s tímto rozhodnutím nehodlalo smířit a v listopadu 2025 podalo odvolání k americkému odvolacímu soudu pro pátý obvod.

Případ nyní řeší tříčlenný senát tohoto odvolacího soudu. Podle dostupných informací z ústního jednání se soudci zdáli být nakloněni spíše argumentům Humany než stanovisku vlády. „Soudci se zdáli být nepříznivě nakloněni argumentům administrativy Trumpa,“ uvádí se v souvislosti s průběhem jednání.

Pravidla RADV mají zásadní význam pro fungování celého systému Medicare Advantage, tedy soukromě spravovaných zdravotních plánů, které jsou alternativou k tradičnímu veřejnému programu Medicare. Audity mají sloužit k ověření, zda pojišťovny správně vykazují zdravotní stav svých pojištěnců, od čehož se odvíjí výše plateb, které od vlády dostávají. Přísnější nebo nejasně formulovaná pravidla auditů mohou podle pojišťoven vést k finančním sankcím za chyby, které nejsou výsledkem úmyslného zkreslování dat, ale spíše komplexnosti celého systému vykazování.

Humana, jedna z největších pojišťoven působících v segmentu Medicare Advantage ve Spojených státech, argumentuje tím, že změna pravidel bez řádného veřejného připomínkového řízení poškozuje nejen samotné pojišťovny, ale v konečném důsledku i stabilitu celého programu, na kterém závisí miliony amerických seniorů.

Konečné rozhodnutí odvolacího soudu bude mít dopad nejen na Humanu, ale na celé odvětví spravující Medicare Advantage plány. Pokud soud potvrdí zrušení pravidla, bude muset HHS pravděpodobně zahájit nový proces tvorby předpisu, tentokrát s řádnou veřejnou konzultací. V opačném případě by pravidlo mohlo vstoupit v platnost v podobě, kterou pojišťovny kritizují jako nedostatečně projednanou.

Spor přichází v době, kdy je systém Medicare Advantage pod zvýšenou pozorností kvůli otázkám týkajícím se nákladů pro federální rozpočet a přesnosti vykazování zdravotního stavu pojištěnců. Případné rozhodnutí soudu tak může ovlivnit nejen právní rámec auditů, ale i širší diskusi o regulaci celého odvětví v nadcházejícím období.