Cochrane: manipulace páteře při bolesti zad má nejisté, slabé důkazy

Aktualizovaný přehled Cochrane o spinální manipulativní terapii u dospělých s chronickou bolestí dolní části zad dospěl k závěru, že metoda může přinést určité zlepšení, jenže důkazy jsou nekvalitní. Na text upozornil na svém blogu britský lékař a kritik alternativní medicíny Edzard Ernst, který jej zveřejnil 1. listopadu. Původní review pochází z roku 2011 a nová verze je výrazně rozšířena.

Autoři prohledali databáze CENTRAL, MEDLINE, Embase, dvě další databáze a dva registry studií, a to do 18. října 2024 a bez jazykového omezení. Do přehledu zařadili 76 randomizovaných kontrolovaných studií s celkem 11 866 účastníky staršími 18 let. Padesát z nich, tedy 66 procent, v předchozí verzi review chybělo. Všechny studie vznikly v zemích s vysokými příjmy (53 studií) nebo středními příjmy (23 studií).

Spinální manipulativní terapie (SMT) byla srovnávána ve třech scénářích. S simulovanou terapií neboli placebem ji porovnávalo 17 studií s 2021 účastníky, s nulovou léčbou čtyři studie s 435 účastníky a s jinými konzervativními postupy 43 studií s 8291 účastníky.

Kvalita podkladů je podle přehledu slabá. Správné přidělení do skupin bylo popsáno jen u čtyř studií se simulovanou terapií, tedy u 24 procent, a zaslepení účastníků u šesti studií, tedy u 35 procent. Právě u manipulativních technik je přitom zaslepení obtížné, takže pacienti často poznají, zda dostávají skutečnou léčbu.

Hlavní výsledky se týkají stavu měsíc po léčbě. Oproti simulované terapii vedla SMT k mírnému snížení bolesti, rozdíl činil −7,01 bodu (95% interval spolehlivosti −12,48 až −1,53; 16 studií, 1570 účastníků), a ke zlepšení funkčního stavu, standardizovaný rozdíl −0,41 (−0,69 až −0,13; 13 studií, 1416 účastníků). U obou ukazatelů je jistota důkazů hodnocena jako velmi nízká.

Oproti žádné léčbě byl rozdíl větší. Bolest se snížila o −13,99 bodu (−27,33 až −0,66; čtyři studie, 325 účastníků) s velmi nízkou jistotou důkazů, funkční stav se zlepšil o −0,84 (−1,32 až −0,35; čtyři studie, 312 účastníků) s jistotou nízkou. Rozpětí intervalů spolehlivosti ale ukazuje, že odhad je velmi nepřesný.

Nejméně výrazné byly rozdíly vůči jiným konzervativním léčbám. Bolest byla nižší o −4,72 bodu (−8,26 až −1,17; 31 studií, 4109 účastníků) a funkční stav se zlepšil o −0,25 (−0,38 až −0,11; 28 studií, 3940 účastníků), v obou případech při nízké jistotě důkazů. Autoři Cochrane z toho vyvozují, že rozdíly v bolesti jsou malé nebo žádné.

Nežádoucí účinky uvádělo 47 procent studií, systematicky je sledovalo 12 z nich. Ve skupinách s SMT šlo o bolest svalů, ztuhlost nebo přechodné zvýšení bolesti. Závažné komplikace hlášeny nebyly.

Autoři Cochrane ve shrnutí uvádějí, že SMT může oproti placebu přinést malé až střední zlepšení bolesti a funkce, oproti žádné léčbě zlepšení střední až velké a oproti jiným konzervativním postupům malé nebo žádné rozdíly v bolesti. Jistota těchto závěrů je však nízká až velmi nízká.

Edzard Ernst, který se dlouhodobě věnuje hodnocení komplementární a alternativní medicíny, výsledky komentuje skepticky. Podle něj jsou důkazy pro SMT u chronické bolesti zad „vratké“ a nepostačují k pozitivnímu doporučení. Pacienti by podle něj měli dostat léčby levnější a bez závažných rizik. Dodejme, že tento postoj je jeho osobním hodnocením, nikoli součástí závěrů samotného review.

Přehled tak ukazuje typickou situaci u mnoha nelékových zásahů. Statisticky měřitelný přínos existuje, ale je malý, špatně podložený a těžko odlišitelný od vlivu očekávání pacientů. Větší jistotu by mohly přinést kvalitnější studie s lepším zaslepením a jednotným sledováním nežádoucích účinků.